PRESENTATION

les dépenses des régimes de base de la sécurité sociale, au sens de
la loi de financement, se sont élevées à 331,9 Md€ en 2003, après
316,9 Md€ en 2002, soit une progression de 4,8 %.
L’année 2003 met en évidence, comme les années passées, les
évolutions contrastées des dépenses des différentes branches : à la relative
modération des dépenses des branches famille (+ 3,8 %) et retraite
(+3,5 %) peut être opposée la forte croissance des dépenses d’assurance
maladie dans le champ de l’ONDAM (+6,3 %).

CONCERNANT LES TRANSPORTS

3 – Les transports de malades
Les frais de transport pris en charge par l’assurance maladie
correspondent à des transports sanitaires (74 % en 2003) et à des
transports non sanitaires (26 %). Les premiers comprennent deux
catégories, les ambulances (40 %) et les véhicules sanitaires légers (VSL,
34 %). Les seconds comportent les taxis (22 %), les transports en
commun et les véhicules personnels (4 %).
Les frais de transport en ambulance et plus encore en taxi ont
connu des taux de progression très élevés (50 % et 60 % de 2000 à 2003),
les transports en VSL des taux nettement plus faibles (6 % sur les 3 ans),
avec même une légère décrue en 2003.
L’analyse des composantes de ces évolutions montre que
l’essentiel (80 % sur la période 1998-2003) 28 tient à la hausse des
volumes et de la part des modes les plus chers, les prix n’ayant, eux,
progressé en moyenne annuelle que de 1,6 %.
a) Des facteurs de hausse incomplètement identifiés
Un calcul29 effectué par la Cour sur la base EPAS de la CNAM
montre que le vieillissement de la population explique moins du dixième
de la croissance globale des frais de transports de 2000 à 2002 (2 % sur
22 %). Un calcul analogue montre que l’accroissement de la part des
assurés qui se trouvent en ALD (71 % en 2002) représente un peu plus du
dixième de cette même croissance. Les deux facteurs se recoupent
d’ailleurs largement, compte tenu de la part des personnes âgées en ALD.
Les restructurations des cliniques et des hôpitaux, les sorties
d’hospitalisation plus précoces, assorties en certains cas de retours
périodiques à l’hôpital, la forte progression de la chirurgie ambulatoire
sont vraisemblablement des facteurs d’augmentation de la demande de
transports, mais ni le ministère de la santé, ni l’assurance maladie ne
disposent d’évaluations précises.
Les prescriptions hospitalières représentent 62 % des frais de
déplacement des malades hors cures thermales, dont 69 % des frais de
taxis. Elles augmentent plus vite que la moyenne (11,1 % par an de 1999
à 2002, contre 9,1 %) mais aucune étude n’existe sur les raisons de cette
croissance30. L’évolution des pathologies, notamment l’augmentation des
diabètes, des cancers et des maladies mentales et leur prise en charge de
plus en plus fréquente en ALD y contribuent problablement31.
La modification de la structure des dépenses, avec une progression
plus forte des modes de déplacement les plus chers, est l’un des facteurs
de la hausse globale du poste, mais il n’existe pas non plus d’analyse
disponible sur les raisons32 et l’ampleur de cette évolution.
29. En appliquant le taux de personnes transportées par tranches d’âge au nombre de
personnes pour les mêmes tranches d’âge constatées en 2000, 2001 et 2002
30. L’analyse annuelle établie par l’assurance maladie avec la DHOS décrit l’évolution
par régime et par établissement mais n’en analyse pas les causes.
31. Les données de l’assurance maladie montrent la progression des dépenses de
transport prescrites par les centres de lutte contre le cancer.
32. Sur le rôle de l’évolution des prix relatifs des moyens de transport, cf. infra.
LES DEPENSES DE LA SECURITE SOCIALE 31
b) Une prescription mal encadrée
Plus de 90 % des dépenses de transport sont exonérées du ticket
modérateur. Il n’existe donc pratiquement pas d’autre frein à la dépense
que la qualité de la prescription et son contrôle.
Selon la réglementation, les frais sont pris en charge sur la base du
mode de transport le moins onéreux compatible avec l’état du
bénéficiaire. La prise en charge est subordonnée à la présentation par
l’assuré d’une prescription attestant que son état justifie l’usage du moyen
choisi et le médecin doit préciser les éléments médicaux motivant le
déplacement. En pratique, ces dispositions ne sont pas toujours
correctement appliquées : les justifications médicales sont rarement
précisées, le choix du mode de transport n’est pas justifié, en particulier
dans les prescriptions hospitalières. En outre, dans ce dernier cas, le
prescripteur, ou le service à l’origine de la prescription, n’est souvent pas
identifiable sur le bon de transport.
L’assurance maladie rembourse généralement, même si les
conditions réglementaires ne sont pas remplies. La procédure de l’entente
préalable requise pour les transports sur plus de 150 kilomètres et les
transports en série s’apparente souvent à une pure formalité.
Quant aux contrôles a posteriori, leur efficacité est pour l’instant
réduite, la suppression des comités médicaux régionaux par la LFSS pour
2003 ayant fait disparaître la possibilité de prononcer des sanctions33.
Certes, la loi du 13 août 2004 sur l’assurance maladie comporte des
dispositions visant d’une part, à instituer des sanctions administratives,
d’autre part, à mettre sous contrôle les prescripteurs abusifs qui ne
pourront prescrire des transports qu’avec l’accord de la caisse. Pour
nécessaire que soit un dispositif de sanction des abus, son maniement sera
délicat, en raison de la difficulté de déterminer, parfois longtemps après le
transport, si celui-ci était médicalement justifié. En outre, ni ce dispositif
ni la mise sous contrôle des prescripteurs abusifs ne s’appliqueront aux
prescripteurs hospitaliers. Enfin, la mise sous contrôle ne pourra
concerner que des cas extrêmes et ne pourra constituer qu’un dernier
recours et non un mode ordinaire de régulation.
Le plan d’action établi par la CNAM en 2003 traduit une intention
d’intensifier les contrôles mais ne comporte pas d’éléments réellement
nouveaux. Son efficacité dépendra donc largement des nouvelles mesures
envisagées, avec les limites que comporte tout contrôle a posteriori.
33. Les comités médicaux régionaux étaient des organes paritaires qui devaient se
prononcer sur les sanctions souhaitées par les caisses.
32 LA SECURITE SOCIALE
c) Des critères de prise en charge insuffisamment précis
Les cas de prise en charge par l’assurance maladie sont très larges
et la réglementation combine des critères de destination (par exemple
l’hospitalisation) et de situation personnelle (notamment une affection de
longue durée) qui ne prennent pas en compte l’aptitude des malades à se
déplacer. En particulier, les transports de personnes atteintes d’une ALD
sont pris en charge quelle que soit la nature de l’affection et son
retentissement sur la mobilité. La détermination, pour certaines ALD, du
ou des modes de transport qui peuvent être pris en charge devrait
constituer une priorité.
Les transports en ambulance ne sont en principe pris en charge que
lorsque l’état du malade justifie un transport allongé ou une surveillance
constante. Leur accroissement plus rapide que celui des transports en
VSL est un indice parmi d’autres que le recours à l’ambulance est en
réalité beaucoup plus large, notamment parce que, pour les personnes qui
ne sont pas en ALD, il donne droit à une prise en charge plus extensive
que le VSL.
Le transport en commun et le véhicule personnel sont sous-utilisés,
en partie, semble-t-il, parce que les formalités de remboursement sont
plus complexes et qu’il n’y a pas de tiers payant.
Un accord de bon usage des soins sur les prescriptions de transport
a été signé le 17 septembre 2003 entre l’assurance maladie et un syndicat
de médecins. Il fixe pour objectif une diminution des transports en
ambulance, grâce à l’utilisation d’un référentiel médical ; sa portée est
toutefois limitée ; il est succinct ; il s’applique aux seuls généralistes,
alors que la prescription des spécialistes est aussi importante ; il ne
concerne pas l’hôpital ; enfin, le référentiel qu’il met en place n’est pas
opposable.
d) L’organisation de l’offre de transports
L’exercice de la profession de transport sanitaire est réglementé
par un décret de 1987.
Le préfet détermine le nombre théorique de véhicules autorisés par
référence à un indice national de besoins exprimé en nombre de véhicules
par habitant. La mise en service de chaque véhicule est soumise à
autorisation préfectorale. Le nombre de véhicules autorisés s’élevait à
27 763 en 2001, dernier chiffre connu par le ministère de la santé, alors
que le maximum théorique était de 21 601. Le dispositif d’encadrement
des transports sanitaires est donc totalement dépassé et nécessite d’être
revu, parallèlement au rapprochement envisagé entre VSL et taxis.
Pour le transport assis, coexistent actuellement deux secteurs, les
VSL et les taxis qui obéissent à des règles différentes d’autorisation et de
prix. Les tarifs des taxis, fixés par référence à des arrêtés ministériels qui
étaient d’abord inférieurs à ceux des VSL ont dépassé ceux-ci, fixés par
convention avec l’assurance maladie et, dans les faits, bloqués depuis
plusieurs années. Ce blocage a vraisemblablement contribué à la hausse
plus rapide des transports en taxis puisqu’une même entreprise peut
disposer à la fois de VSL et de taxis. Selon une étude effectuée en octobre
2003 par un groupe de travail comprenant les administrations, l’assurance
maladie et les professionnels, le coût du transport en taxi serait supérieur
de plus de 7 % à celui du trajet en VSL.
Il n’est pas exclu qu’un mouvement de substitution ait également
joué des VSL vers les ambulances, puisqu’une entreprise doit
réglementairement disposer des deux types de véhicules. Ceci pourrait
contribuer à expliquer d’une part, la forte croissance du poste ambulances
et, d’autre part, la baisse globale de la part relative du transport assis,
passée de 61 à 56 % entre 1999 et 2003.
Pour remédier à l’hétérogénéité des régimes d’installation et de
tarifs, une unification des règles du fonctionnement du transport assis est
envisagée. Les tarifs devraient se situer entre les tarifs actuels des VSL et
ceux des taxis et un régime unique d’autorisation ou d’appel d’offres
serait mis en place.
Par ailleurs, le traitement des transports en cas d’urgence a été
partiellement réorganisé par un décret de juillet 2003, sectorisant la garde,
c’est-à-dire le transport de nuit, les dimanches et jours fériés, entre les
entreprises de transport sanitaire. En outre, une circulaire de mars 2004 a
rappelé le rôle central du SAMU, qui fait appel soit aux services mobiles
d’urgence et de réanimation en cas de pathologie grave nécessitant une
hospitalisation rapide, soit aux ambulanciers privés ou, à défaut, aux
services départementaux d’incendie et de secours34 dans les autres cas. Il
reste cependant, au-delà de ce rappel des rôles respectifs, à réorganiser le
transport d’urgence dans la journée ; celui-ci, en effet, n’est pas soumis à
une obligation, contrairement à la garde de nuit et les entreprises peuvent
donc être tentées de privilégier les transports non urgents, susceptibles
d’être programmés, par rapport à ceux demandés en urgence.
Le succès de cette réforme implique cependant une complète
révision de la réglementation aujourd'hui totalement inadaptée de l’offre
de transport sanitaire.
34. En ce cas, l’hôpital verse forfaitairement 90 € pour chaque sortie.
34 LA SECURITE SOCIALE